MANUAL DE LA ENFERMERA

M. Usandizaga

Catedrático de Medicina. Director de la Escuela de Enfermeras de la Casa de Salud Valdecilla (Santander)

Con la colaboración de

G. Arce, J. Lamelasy J. Puyal

Jefes de Servicio de la Casa de Salud Valdecilla

Segunda Edición

Librería Internacional

Churruca nº 6 - San Sebastián

1938

II Año Triunfal

Nada más justo que sea el nombre de la marquesa de Pelayo, la protectora de las enfermeras, prototipo de ese admirable espíritu de caridad al que se deben la mayoría de las obras de asistencia social actuales, el que encabece esta modesta publicación.

La Enfermera tiene por misión el asistir a los enfermos y todos los cuidados que haya que prestarles, sean de la clase que sean, médicos, higiénicos, personales, corresponden a la misma; debe ser el único intermediario entre el médico y el enfermo, la única persona que entre en contacto con éste.

Aun hoy día existe entre nosotros una confusión en este concepto y estas funciones auxiliares se intentan dividir en dos categorías; unas que llaman técnicas , inyecciones, curas, anestesias, etcétera, otras que se consideran de orden secundario, como alimentación, limpieza del enfermo, etc., y también se pretende que haya dos categorías de personal auxiliar que se encargue de estas funciones.

Podemos afirmar, para ello nos sirven de apoyo los resultados obtenidos en los países en que el cuidado de los enfermos ha adquirido un nivel elevado y nuestra modesta experiencia, que no debe llamarse enfermera quien no quiera encargarse de todos los cuidados, absolutamente todos, que necesita un enfermo. Para ello se requieren ciertas condiciones físicas y morales y unos conocimientos que no se adquiere más que por larga práctica en las salas de enfermos y preparación teórica simultánea.

Concretamente, la enfermera debe hacerse cargo de la total asistencia de los enfermos; recibe las órdenes del médico que dirige el tratamiento y tiene a las suyas a las empleadas encargada de la limpieza (de suelos y vajilla, casi exclusivamente). Estas últimas en ningún caso deben entrar en contacto con el enfermo; su cuidado, insistimos una vez más, debe estar íntegramente en manos de la enfermera.

Es frecuente que se contrapongan los términos de profesión y vocación, pero en realidad es difícil admitir que exista un buen profesional que carezca en absoluto de vocación, como tampoco basta la vocación sin la preparación profesional. Si son antagónicos, lo que podemos llamar el espíritu de profesionalismo - prestación de unos servicios técnicos exclusivamente por una remuneración económica- con el vocacional puro- impulso del espíritu hacia determinadas funciones, relegando a segundo término la retribución que produzca.

Hay profesiones, para el ejercicio correcto de las cuales basta con un mínimum de espíritu vocacional, siendo lo fundamental el ser un buen profesional. Por el contrario hay otras, y entre ellas ocupa lugar preferente la de enfermera, que son imposibles de desempeñar bien cuando se carece de ese elevado espíritu vocacional; el prefecto conocimiento de la profesión, nunca podrá compensar la falta de vocación. Para ser buena enfermera es necesario una firme vocación de hacer el bien y de ejercer la caridad, no basta con una buena preparación técnica.

Es un grave error el considerar el cuidado de los enfermos como una profesión más que permite obtener la independencia económica. Quien tenga este espíritu nunca podrá ser buena enfermera y las consecuencias las sufrirán; los enfermos, que no estarán asistidos con el espíritu de abnegación que se requiere para ello; las enfermeras en general, que se verán invadidas por compañeras sin el espíritu que les ha hecho objeto del respeto y la consideración de todo el mundo; las mismas interesadas, que no podrán encontrar satisfacción interior al ejercer una profesión que es dura y penosa si no se practica por ideales elevados.

No hará falta decir que no pretendemos que este impulso vocacional excluya toda retribución; todo lo contrario, creemos que la enfermera es acreedora a mejorar sus condiciones de vida, a rodearse de comodidades, de satisfacciones, que compensen la dureza de su trabajo, lo que no puede hacerse más que con dinero. Así como también estimamos que no debe hacer un trabajo agotador sin limitación de horas, incompatible con la conservación de la salud.

Lo que nosotros queremos subrayar es que los móviles que guíen sus actos deben ser siempre, muy en primer término los vocacionales y muy en último término el profesionalismo.

Porque tenemos un concepto tan noble, tan elevado de la enfermera es por lo que entendemos que no hay más que una clase de enfermeras, que no debe haber distinción entre enfermeras profesionales y enfermeras por vocación. Enfermeras profesionales son todas, sin conocer la profesión no se puede ser enfermeras. Enfermeras con alto espíritu de vocación deben serlo todas y la que carece de él no merece ser enfermera.

La vida de la enfermera es dura y para soportarla se necesita tener resistencia física adecuada y un sistema nervioso equilibrado. Una persona enferma no puede rendir trabajo, ni tener la alegría y el espíritu de optimismo tan necesario para la enfermera. Hay enfermedades y defectos físicos que fácilmente se comprende que incapacitan totalmente para la profesión: la sordera, la mala vista, defectos que impidan la ligereza de movimientos, que incapaciten para algunos esfuerzos, afecciones que puedan contagiarse a los pacientes mismos, etc.: otras enfermedades no constituyen en sí un impedimento absoluto, pero las personas que las padezcan no deben de ser enfermeras, ya que a éstas hay que exigirles una excelente salud y, hasta cierto punto, buena presencia física, que también tiene su importancia para hacerse agradable a los pacientes y para conservar su autoridad.

La profesión de enfermera exige cualidades morales que no son necesarias para muchas profesiones; es consagrar una vida entera a hacer el bien a nuestros semejantes, sacrificando en todo momento su propio bienestar; son años y años de abnegación, de renunciaciones, de sacrificios, etc. Para ello no basta con aprobar unos exámenes, sino que se requiere un temple moral, una energía, una perseverancia, que no están al alcance de todo el mundo y exige una serie de cualidades morales que pueden mejorarse por una formación adecuada.

La enfermera debe decir siempre la verdad a sus jefes, aunque la perjudique: No debe perderse en ambigüedades y atenuaciones, sino contestar concretamente a lo que se le pregunte. Faltar a la verdad, aun en las cosas sin importancia, puede significar la pérdida total de confianza en una persona, dejar de creer en ella.

Las personas buenas crean un ambiente favorable a su alrededor, sobre todo si son inteligentes. Con la bondad y la dulzura se abren muchas puertas y muchos caminos, lo que no podrá lograrse con la dureza.

No hay que confundir una persona buena con una persona débil. La bondad no sólo no es incompatible con la energía y con la rectitud, sino que al contrario, la persona buena es fundamentalmente justa.

El enfermo requiere cuidados largos, penosos muchas veces; a consecuencia de sus males es injusto, no siempre tiene educación, etc. Hay algunos que ponen a prueba el ánimo más paciente; son los momentos en que se conoce la buena enfermera, que nunca debe tener un movimiento de impaciencia y mucho menos de irritación.

También los médicos ponen a prueba la paciencia de las enfermeras; hay veces que en una intervención difícil ocurren incidentes, no marchan las cosas como quisieran , no encuentran el instrumento adecuado, la ayuda necesaria; chillan y riñen más o menos fuerte, según su temperamento; a la enfermera no debe importarle por ello y sigue cumpliendo su obligación aunque se dé cuenta de que ha sido tratada injustamente.

El ideal es llegar al perfecto dominio de sí misma, que haga que ninguna circunstancia pierda la paciencia.

La enfermera debe de obedecer a todos sus superiores, en todo lo que constituye el deber profesional en cualquiera de sus manifestaciones.

En una organización tan compleja como es un hospital, es absolutamente necesario la conservación de la disciplina; todos deben saber lo que se les puede mandar y todos deben saber obedecer.

La enfermera, en todo momento, ha de recordar que tiene un deber que cumplir. Todos sus actos, todos sus trabajos, son una consecuencia de este cumplimiento del deber; cuando se tiene bien inculcado este concepto, da la perseverancia necesaria para no decaer en el camino y un espíritu de rectitud, de amor a la justicia, esencial en todo puesto de responsabilidad.

Si es muy admirable la labor que realiza, mayor es la responsabilidad. Es necesario que las enfermeras se den cuenta de la enorme importancia que pueden tener sus acciones y omisiones; cuando conozcan bien la responsabilidad que tienen que soportar, entonces podrán afrontarla.

El concepto del deber y el sentido de la responsabilidad marchan paralelamente y puede decirse que son una sola virtud.

Las instituciones hospitalarias deben de ser defendidas en sus intereses por todos sus empleados y muy especialmente por las enfermeras, que tienen innumerables ocasiones de hacerlo.

Hay que crear e inculcar el espíritu de que es delito el malversar los fondos de las instituciones de beneficencia, tanto en las sostenidas por las corporaciones oficiales como en las debidas a la inagotable caridad privada, y la lealtad hacia ellas obliga a procurar suprimir los gastos inútiles.

Puede economizarse en infinidad de ocasiones; no dejando el gas encendido inútilmente, apagando las luces eléctricas, no dejando correr el agua, sirviendo la comida justa, gastando el material de curas necesario y nada más, no cortando las vendas que puedan ser utilizadas otra vez, etc. etc.

Puede economizarse también evitando el romper, el estropear el material, los útiles que se empleen en los servicios. Los objetos se rompen casi siempre por negligencia, por falta de atención, por una impaciencia muchas veces. También se rompen porque se les destina a un uso indebido; hervir el instrumental en una batea, usar un paño nuevo para agarrar una plancha caliente, colocar sin aislamiento un hervidero encima de una mesa de cristal.

No hay nada más desmoralizador que ese espíritu de considerar sin valor lo que es de todos. La enfermera, para sí y para su alrededor, tiene que romper este ambiente e interesarse muy activamente para conseguir la economía en el funcionamiento del hospital.

En las funciones que desempeña la enfermera tiene una participación importantísima la limpieza. Tiene que vigilar el estado de suelos y rincones, limpiar al enfermo -luchando muchas veces con el terror al agua del mismo-, cambiar las camas, arreglar consultas, cuartos de cura, etc. Todo esto no se hace bien, si no es con un extraordinario amor a la limpieza, con verdadera repulsión a la suciedad.

La enfermera, en el ejercicio de sus funciones, puede conocer enfermedades, interioridades familiares de sus pacientes, etc., que fácilmente se comprende que su divulgación podría causar un grave daño y que por tanto no debe darlos a conocer. Aunque no sea así, aunque se trate de sucesos banales sin trascendencia, la enfermera siempre está obligada a guardar secreto de todo lo que ha sabido en el ejercicio de su profesión.

Lo mejor es que siga como norma de conducta el trazar en su mente una barrera, para que nada de lo que ha llegado a saber en las horas de trabajo, trascienda en sus conversaciones con amigos, compañeras y familiares. No es raro que se peque de ligereza en este sentido, muy especialmente al comienzo de los estudios.

La enfermera puede encontrarse ante el problema de tener que contestar a preguntas de familiares y conocidos del paciente; su única respuesta debe ser dirigirles donde el médico que podrá resolver en cada caso. Alegar ignorancia suele ser muy útil para evitar el contestar preguntas indiscretas.

La enfermera está consagrada al cuidado de los enfermos y en éstos no puede ver más que al hombre que sufre. Es necesario que les preste todos los cuidados que sean necesarios, pero debe procurar establecer una separación que impida terminantemente que pueda haber entre ambos otra relación que la puramente profesional, sin que ni siquiera pueda permitir el menor equívoco.

La única forma de conseguirlo es mantenerse en todo momento en una posición de austera dignidad, que le haga ver al enfermo esa separación.

Es posible que en un enfermo grave tenga que extremar sus cuidados dotándolos de una mayor afectuosidad -el enfermo, muchas veces totalmente desamparado, también necesita cuidados morales - pero al comenzar la convalecencia es necesario volver al régimen normal de relación entre enfermera y paciente.

El enfermo mantiene siempre el respeto que se le impone; si en todo momento no se le permite ninguna familiaridad, ni la más pequeña libertad, la enfermera puede tener la seguridad que será tratada como se hace acreedora por sus nobilísimas funciones.

La trasgresión de estas normas constituye una falta gravísima; la enfermera que ve en el paciente algo más que a un ser doliente sometido a sus cuidados, no merece serlo.

La enfermera asiste a los pacientes en las circunstancias más graves de la vida, muchas veces mueren en sus manos. Esto hace que se le plantee el problema de la asistencia religiosa.

En esta cuestión la enfermera debe mantenerse en una posición de neutralidad, limitándose a facilitar por todos los medios, los deseos del enfermo; si conoce previamente sus ideas, no dudar en proceder con arreglo a ellas; si manifiesta deseos más o menos expresos de una asistencia religiosa, procurársela con la mayor rapidez posible.

Puede darse el caso de que un paciente en trance de abandonar este mundo no se dé cuenta de su estado; la enfermera debe advertírselo a los familiares, para que estos tomen las medidas que estimen convenientes. Es mucho más difícil el decírselo al mismo paciente, pero es un deber que hay que llevar a cabo procurando extremar la delicadeza, si existe realmente un peligro de muerte y no es posible comunicarse con los familiares. Un moribundo puede tener deseos de cumplir, no sólo deberes religiosos, sino también de otro orden como testamento, reconocimiento de hijos, etc.

También plantea un problema religioso el bautizo de los recién nacidos en peligro de muerte; generalmente es el médico quien lo hace, pero en su ausencia la enfermera debe bautizarlos, siempre que sea ese el deseo de los padres.

Ya hemos dicho anteriormente que es un deber fundamental de la enfermera el cumplimiento exacto de las órdenes médicas que es lo que caracteriza a una buena enfermera. Debe pensar siempre, que cuando le dan una orden existen razones para ello, aunque de momento parezca inexplicable.

Naturalmente, esta obediencia no puede ser ciega y rígida, sino que en ocasiones debe ser inteligente; por ejemplo, puede suceder que se produzcan circunstancias especiales, que modifiquen fundamentalmente el estado del paciente con respecto al momento en que dictó la orden el médico y estas modificaciones tal vez hubieran determinado unas órdenes distintas. Para estas ocasiones, sobre todo sino se puede consultar con el médico, es necesario que la obediencia sea inteligente.

Generalmente el médico por sus conocimientos, por su capacidad profesional, por su conducta moral, es respetado por la enfermera, y el cumplimiento de sus órdenes no ofrece dificultades de orden moral. Pero puede suceder que en el médico no concurran esas circunstancias o que la enfermera no lo estime así y entonces se le plantea el problema de cumplir unas órdenes acerca de cuyo valor duda.

Para la enfermera no cabe más que el cumplir íntegramente lo que se le ordena; no tiene competencia para juzgar a los médicos y en último caso no es ella quien lleva la responsabilidad. Es más, no sólo debe tener una obediencia completa en el cumplimiento de las órdenes, sino que además debe abstenerse de toda clase de comentarios y manifestaciones. Al médico, en su aspecto profesional, no puede hacer más que obedecerle y respetarle.

La enfermera tiene unas funciones auxiliares bien determinadas; el intentar salirse de ellas constituye una falta de moralidad y en muchas ocasiones un delito. Debe actuar siempre bajo las órdenes del médico y no está capacitada ni autorizada para tomar la dirección del tratamiento; el hacerlo así significa una intromisión en el terreno médico y por tanto el ejercicio ilegal de la profesión.

Una vocación de enfermera, cuyo fin fundamental es cuidar los enfermos, no debe bastardearse con otras finalidades; en ningún momento deben utilizarse los pacientes como medio de lograr éstas.

La coquetería y la frivolidad ante el médico es una grave falta en las enfermeras; quienes así proceden causan un grave daño al prestigio de sus compañeras y al de la profesión.

La enfermera está obligada a facilitar el funcionamiento de la Institución en que presta servicio, no creándola conflictos de ninguna clase, muy especialmente si se trata de una Institución de Beneficencia.

En ningún momento entre extraños, ni siquiera entre las compañeras, debe hacer manifestaciones de censura ni de disconformidad con el funcionamiento de sus servicios; no se haría más que crear un ambiente de derrotismo, sin que se arreglen los defectos. Estas observaciones se deben hacer ante quien tiene autoridad para poner remedio al mal. Así se conserva el prestigio moral de una obra buena y si no lo es, si la crítica es justificada, nunca debe trascender al público.

Esto entra, en realidad, dentro de la obligación de guardar el secreto profesional; debemos subrayar que esta obligación existe no sólo con respecto a los enfermos, sino también exactamente igual en lo referente a la Institución. Todo lo que sepa de un enfermo durante sus funciones profesionales, debe ser guardado en secreto; asimismo todo lo que sepa de la Institución, en condiciones análogas.

La convivencia en las Escuelas crea un espíritu de camaradería y fraternidad que debe seguir en el curso de la vida y ampliarse a las nuevas compañeras que se encuentran en el transcurso del ejercicio profesional.

Sin embargo, una familiaridad excesiva tal vez no sea conveniente y no debe ser motivo para que se relaje el cumplimiento del deber, ni para permitírselo a los demás; el ideal es que cada una conserve su personalidad, que cada una cumpla y haga cumplir las obligaciones, sin que éstas puedan ser modificadas por consideraciones de amistad.

Las enfermeras, como todos los que tienen que convivir, deben desarrollar un espíritu de indulgencia recíproca para sus pequeños defectos; una buena táctica es procurar conocer los propios y entonces puede tenerse mayor tolerancia para los ajenos. Solamente con esta indulgencia recíproca puede conservarse el espíritu de fraternidad que debe existir en la gran familia de las enfermeras.

La enfermera no sólo debe cuidar de la salud ajena, sino también de la propia y está obligada a tomar todas las medidas necesarias para evitar la enfermedad.

Ante todo debe hacer una vida higiénica; la permanencia al aire libre durante las horas que tenga disponibles, será muy beneficiosa; durante la noche tiene que permanecer con la ventana abierta.

Debe procurar dormir un mínimun de siete horas; muy especialmente las que velan de noche deben seguir este principio; por tener más horas libres, nunca se debe sacrificar el sueño.

Las comidas deben ser adecuadas en cantidad y calidad; debe procurarse la regularidad en las horas, siempre que sea compatible con el servicio, ¡bastantes veces éste impone desórdenes en la alimentación para que encimase produzcan voluntariamente!.

Deben extremarse las precauciones para evitar el contagio de enfermedades; todas las medidas que se le hayan indicado deben cumplirse rigurosamente. Muy especialmente debe cuidar las manos, evitando las grietas y pequeñas heridas y cuando se produzcan, cubriéndolas con un apósito y eludiendo cuidadosamente el contacto con substancias sépticas; pueden producirse infecciones, en ocasiones muy graves, por descuidarse estas normas.

La enfermera, en ningún momento, debe sentirse satisfecha de su capacidad profesional, siempre tiene que aprender más. Desde que comienza sus estudios tiene que procurar elevar el nivel de sus conocimientos y cuanto mayor sea éste tanto mayor será el bien que pueda hacer a sus enfermos.

En determinadas circunstancias, la enfermera puede verse obligada a quebrantar el secreto profesional ante los Tribunales de Justicia. Cuando las leyes lo ordenan, no le queda otro remedio que cumplirlas; la autoridad judicial puede exigirla declaraciones en este sentido, siendo obligación ineludible el auxiliarle en sus investigaciones.

Un caso que puede planteársele es que lleguen a su conocimiento hechos delictivos o simplemente los sospeche; por ejemplo, en un enfermo que asiste se presentan síntomas de envenenamiento o alrededor de su muerte concurren circunstancias extrañas; también entonces está relevada del secreto profesional. Lo mejor que puede hacer es dar cuenta al médico de lo que ha observado y éste será el que determine si está justificado el comunicárselo al juzgado.

Al terminar esta breve exposición de lo que entendemos es la enfermera, pensábamos hacer un a modo de resumen de lo que debe ser la enfermera ideal, las cualidades que debe reunir. Pero en un libro de Mlle. Chaptal (Morale professionelle de l’infirmiere. A. Poinad Ed. París) se encuentra tan maravillosamente sintetizada esta figura que no podemos resistir a la tentación de transcribirlo íntegramente.

¿Cómo es la enfermera modelo?

Ante todo inspirará confianza, porque dirá siempre la verdad y será siempre discreta. Veracidad y discreción se completan la una con la otra y sin ellas no podrá inspirar confianza. Cuando nuestra enfermera entre en posesión de un secreto profesional, nada le hará revelarlo; un buen medio que empleará para esto, como cualquier otro secreto, es aparentar ignorancia. Un secreto cuya posesión se confiesa, está medio traicionado.

Cuando nuestra enfermera sea encargada de una misión cualquiera, importante o secundaria no hace al caso, todo es importante para ella, nadie tendrá razón para suponer que podría descuidarla. No tendrá necesidad ni de control ni de observación; tiene una misión, la cumple, esto es todo. ¡Y ved, en consecuencia, qué confianza se tiene de ella, con qué seguridad el jefe cuenta con el exacto cumplimiento!

Por tanto inspirará confianza. Inspirará también otro género de confianza espontánea que viene de una simpatía presentida. Porque se aproximará siempre a su enfermo con bondad, que le demostrará y le probará en toda ocasión y sin ocasión, porque su corazón se entregará siempre al sufrimiento, que espera de ella la dulzura de una compasión sentida. Nada de indiferencia, nada de hábito, nada de rutina. Hábito de olvidarse de sí misma, de vencer la propia naturaleza, las tendencias de vosotras mismas que pueden hacer mal al enfermo; nunca otros hábitos.

Nuestra enfermera será perfectamente igual y dulce; jamás un movimiento de mal humor que irrite al paciente que ella cuida.

Será así con todos, complaciente y atenta; lo mismo con el inoportuno que la molesta, que con aquellos que son agradables de cuidar y que le manifiestan el reconocimiento. Siempre llena de tacto sabrá contenerse y escuchar mejor que hablar ella misma; pero sabrá evitar los silencios penosos, si un enfermo tiene necesidad de ser distraído. ¿Veis tomar cuerpo y aparecer delante vuestro la enfermera modelo?. Visión de paz y de reconocimiento.

Otras cualidades adquiridas o innatas como previsión, abnegación, tolerancia, respeto, se verán en ella. Y sobre todo se verá en todo lo que hace, por qué profundo sentimiento es movida en cada uno de sus actos, qué alta idea tiene de su misión; y esto, sin que deje traslucir la buena opinión que tiene de sí misma. Por otra parte nada puede darle esta opinión exagerada de su valer, porque sabe bien en su interior, qué lejos está todavía de la perfección que desea alcanzar y cuyo ideal tiene ante los ojos para empujarle adelante.

Llegar a dar realidad a este ideal, no depende más que de vosotras; ¿qué esperáis para comenzar? ¿Un golpe de gracia extraordinario, una iluminación del cielo? O bien esperáis que las cosas sean más fáciles...¡pero no lo serán jamás!, o por lo menos no lo serán en la proporción de vuestros esfuerzos. Sabed bien que cada esfuerzo es un paso adelante, una fuerza adquirida, que cada relajación, cada negligencia, un paso hacia atrás, un presagio de retroceso o caída para el mañana. Y esto no hay que pensarlo solamente en las grandes ocasiones; si esperáis a las grandes ocasiones, se corre el peligro de llegar no solamente al fin de los estudios, sino al fin de vuestra carrera, puede ser al de vuestra vida. Quien espera siempre, no llega al fin, no olvidarlo. No es mañana cuando hay que avanzar dos pasos, es hoy cuando hay que dar uno. La ocasión está aquí, todos los días, cada instante. Está sobre vuestra mesa, en este deber que habéis descuidado cinco minutos.

Está en esa lección que tenéis que estudiar, en la que no habéis puesto verdaderamente vuestro esfuerzo cerebral. Está en esa cama hecha descuidadamente, en esa vajilla mal lavada; está en ese objeto que no habéis recogido por negligencia, en ese delantal mal ajustado al cuerpo, en ese retraso a la hora fijada por falta de un poco de previsión. Está todavía en esas palabras dichas de más, que os han rebajado a vuestros propios ojos, a menos que, lo que sería mucho más grave, ni siquiera os hayáis reprochado de haberlas dejado escapar. Está también en esa falta de complacencia, en ese retorno al egoísmo, en ese movimiento brusco que hacía falta reprimir. Está en todas partes la ocasión de hacer mejor las cosas, excepto en vuestra imaginación, que ve demasiado grande y busca demasiado lejos. Lo que hacéis, hacerlo bien, muy bien si podéis, a la perfección si os sentís con ánimos. Y no esperar otra cosa que vuestra vida de cada día en vuestra Escuela, para encontrar ocasiones de realizar en vosotras ese tipo, muy realizable, de enfermera modelo.